VARIKOKÉLA

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

(CZ) (SK)    

Varikokéla je časté ochorenie mužského genitálu, ktoré je analógiou varixov dolných končatín. Svojou lokalizáciou ovplyvňuje funkcie semenníkov: spermiogenézy a steroidogenézy, tým ovplyvňuje všetko, čo s týmito funkciami súvisí. Podľa guidelines Európskej urologickej asociácie z roku 2013 (15) sa varikokéla vyskytuje u 11,7% všetkých mužov a u 25,4% mužov s poruchou spermiogenézy. Zdrojom tejto informácie je práca Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) staršia ako 20 rokov (Fertility and Sterility 1992). Publikácia "Male Infertility" editorov S. J. Parekkattila a A. Agarwala, ktorá vyšla v roku 2012 (19) udáva výskyt varikokély u 7 až 25% pubertálnych a postpubertálnych chlapcov, zdroje: práca z rokov 1994 a 2000. U mužov vyššieho veku ako postpubertálneho udáva výskyt varikokély v 43%, tu je citovaná práca z roku 2005 (21). Je zjavné, že výskyt varikokél, udávaný v literatúre rôznej doby, súvisí s pokrokom diagnostických techník. Počas posledných 20 rokov sa veľmi zdokonalila ultrasonografická (USG), Dopplerovská a termografická diagnostika, čo zmenilo pohľad na vyšetrenie a liečebné možnosti varikokély. Bohužiaľ je veľa autorov, ktorí prepisujú neaktuálne informácie do nových publikácií.

Pred 20 rokmi bolo USG vyšetrenie miešku vykonávané najčastejšie frekvenciou do 7,5 MHz, pred ôsmimi rokmi bola doporučovaná frekvencia 10 MHz (1), v súčasnej dobe sú k dispozícii sondy s frekvenciou 13 - 18 MHz, pripravujú sa sondy 22 MHz. Harmonické USG zobrazenie s frekvenciou nad 13 MHz, najmä v kombinácii s kolorizáciou, je najsenzitívnejšou metódou na zachytenie spätného prúdenia v spermatických žilách a plexus pampiniformis. Zachytí aj zmeny smeru prúdenia krvi s veľmi pomalou rýchlosťou toku, ktoré nie sú Dopplerovsky detekovateľné. Možnosť digitálneho záznamu dynamického obrazu prúdenia krvi v žilách umožňuje presné časové hodnotenie dĺžky spätného prúdu. Súčasne umožňuje archiváciu záznamu v prípade problémov s reproducibilitou vyšetrenia. Dopplerovská diagnostika v duplexnom či triplexnom zobrazení umožňuje presnú kvantifikáciu zachytených zmien prúdenia (čas, rýchlosť v cm / sec.), ale pre detekciu pomalých zmien smeru prúdenia nie je optimálne senzitívna. Tieto pomalé zmeny prúdenia sú detekovateľné hlavne pri normálnom dýchaní, časté sú u tzv. subklinických varikokél. V publikácii Bjöhrndala, Giwercmana, Tournaya a Weidnera (Eds.) z roku 2010 (7) je reflux v kľude - pri normálnej respirácii, alebo kontinuálne počas celého manévru zvyšujúceho intraabdominálny tlak hodnotený ako Grade III, tj. najvyšší stupeň refluxu.

DIAGNOSTIKA

Klinické hodnotenie stupňa varikokély, doteraz často používané pri indikácii na liečbu, je zastarané a nefunkčné.

Klinický nález na skrótu postojačky (obr. 1) ani klinický nález na „selfie" fotografii (obr. 2) rovnakého skrótu v teplej sprche postojačky neukazuje na výrazné postihnutie, napriek tomu ide o pokročilú obojstrannú varikokélu s redukciou objemu semenníkov viac než o 50% s deficitom testosterónu. Pri hodnotení toho istého skrótu infračervenou (IR) termografiou (obr. 3) vidíme teplotu 34 st. Celzia (norma do 32,5 stupňa). K hodnoteniu tepelného nálezu na skrótu je možné použiť bezkontaktné IR teplomery, optimálnou aj z hľadiska dokumentácie je IR kamera, umožňujúca počítačové spracovanie termogramov s hodnotením bodových teplôt (obr. 5,6) a priemerných teplôt (obr. 7,8) zvolenej plochy. Užitočná je možnosť hodnotenia bočných skenov postojačky (obr. 9,10) a superpozícia IR a viditeľného spektra (obr. 11).

obr. 01

obr. 02

obr. 03

obr. 05

obr. 06

obr. 07

obr. 08

obr. 09

obr. 10

obr. 11

USG diagnostika vyžaduje zodpovedajúce vybavenie (obr. 12), skúsenosti a dostatok času. Vyšetrenie USG vykonávame po termografickom vyšetrení, na lôžku vyhrievanom na 30 st. Celzia, ultrasonografický gél zahrievame vo vodnom kúpeli na teplotu 35 stupňov. Chladová kontrakcia musculus cremaster vedie k falošne negatívnym nálezom. Základnou projekciou je koronárny sken semenníka (obr. 14) nasledovaný volumometriou v dvoch rovinách (obr. 15). Už na týchto skenoch semenníka je zrejmé rozšírenie intratestikulárnych ciev, lepšie je však viditeľné pri harmonickom ( "tissue enhancement imaging - TEI") zobrazení (obr. 16, 17) a pri farebnom Dopplerovskom zobrazení (Power Doppler) s TEI (obr. 18 ) s meraním šírky steny a lumenu žily. Objemné dilatované žily pampiniformného plexu sú veľmi dobre viditeľné na kolorizovanom TEI zobrazení (obr. 19), kde je možné zachytiť pohyb venóznej krvi v súvislosti s dychom, intraabdominálnym (IAP) a intrathorakálnym tlakom. Informáciu o atrofizácii tkaniva získame zo záznamu deformácie kontúry tunica albuginea podložkou, ktorou je mäkká buničina vložená pod skrótum (obr. 20, obr. 21 s volumometriou). Triplexný Dopplerovský záznam umožní hodnotiť dĺžku žilového refluxu a rýchlosť prúdu refluktujúcej krvi v inspíriu, reflux pri zvýšení intraabdominálneho tlaku (obr. 22,23). Duplexný Dopplerovský záznam pri harmonickom zobrazení s kolorizáciou zachytáva senzitívne zmenu rýchlosti prúdenia pri refluxe v inspíriu s nadväzujúcim zvýšením rýchlosti pri IAP (obr 25). Významná je možnosť zachytenia refluxu pri pokojnom dýchaní (respiračný reflux, obr. 26).

Pre vznik varikokély majú význam kompresívne cievne fenomény: proximálny - medzi arteria mesenterica superior a aortou (proximálny "nutcracker"), a distálny - medzi artériami ilickými a skeletom chrbtice. V prvom prípade sa jedná o kompresiu v. renalis sin., ktorá drenuje ľavostrannú spermatickú artériu (obr. 27).

obr. 12

obr. 14

obr. 15

obr. 16

obr. 17

obr. 18

obr. 19

obr. 20

obr. 21

obr. 22

obr. 23

obr. 25

obr. 26

obr. 27

V prípade druhom ide o kompresiu ilických žíl, ktoré drenujú vény zo semenníkov prebiehajúcu pozdĺž semenovodov, a vény kremasterické, ústiace do panvových žilových pletení. Priebeh žíl je však interindividuálne variabilný. Žilová pleteň pod bázou močového mechúra a okolo prostaty (plexus venosus - labyrinthus Santorini) je veľmi dobre vyšetriteľná transrektálnou USG. Používame sondu s frekvenciou 9 MHz s rovnakými možnosťami harmonického zobrazenia a Dopplerovskej diagnostiky ako pri vyšetrení testes. Vény v okolí prostaty sú dobre viditeľné v tranzverzálnej projekcii na obr. 28, ich ventrokaudálna konvergencia pred prostatu je zrejmá na obr. 29, subprostatický priebeh žíl na obr. 30. Respiračný reflux do týchto pletení je viditeľný na duplexnom Dopplerovom zázname - obr. 31, reflux v inspíriu a odtok v exspíriu na obr. 32. V kolmej projekcii je zjavný reflux pri pokojnom dýchaní a pri hlbšom inspíriu na obr. 33. Prínos tejto diagnostiky panvovej žilovej hypertenzie bude v budúcnosti užitočný pri hodnotení žilovej drenáže prostaty a žilovej hypertenzie v oblasti plexus venosus Santorini v súvislosti s významom hladín testosterónu a dihydrotestosterónu pre prostatu. Hladiny androgénov sú v drenážnej oblasti spermatických vén vyššie, než v periférnej krvi.

Užitočné informácie pri plánovaní terapie varikokély poskytuje vyšetrenie toku vo véna ductus deferentis (obr. č. 34, 35), kde badať normálnu funkciu chlopní a normálny odtok žilovej krvi po IAP.

Pred operačným riešením prinesú užitočné informácie trojrozmerné (3D) záznamy s frekvenciou 13 - 18 MHz, snímané v oblasti plánovanej operácie. Môžu byť vo forme bloku tkaniva s dopplerovským farebným mapovaním ciev, ktoré je možné v 3D USG prístroji otáčať a prezerať zo všetkých uhlov (obr. 36, 37), v podobe trojrovinného záznamu s pohyblivými kolmými rovinami (obr. 38,39) aj v podobe kombinovaného záznamu (obr. 40). Môžu pomôcť pri plánovaní operačného prístupu.

obr. 28

obr. 29

obr. 30

obr. 31

obr. 32

obr. 33

obr. 34

obr. 35

obr. 36

obr. 37

obr. 38

obr. 39

obr. 40

Varikokéla vzniká v dôsledku poruchy žilovej drenáže semenníkov. Vznikom varikokély sa zaoberá viac teórií, kontinuitu vývoja dobre vystihuje teória Shafikova (1). Podľa tejto teórie je príčinou problému venózna hypertenzia akéhokoľvek pôvodu. Shafik rozlišuje tri štádiá:

1. Kompenzované štádium: žily reagujú na venóznu hypertenziu zhrubnutím žilovej steny bez dilatácie priesvitu, v dôsledku hypertrofie tunica media (muscularis) venóznej steny je však zachovaný dobrý propulzivný mechanizmus a nedochádza k venóznej stáze.
2. Skryté („concealed") štádium: svalová vrstva tunica media kolabuje, ale ešte sa nevytvárajú varikozity žilové.
3. Manifestná varikokéla: venózna hypertenzia spôsobuje hyalinizáciu steny žilovej a dochádza k vývoju varikozít.

Porucha žilovej drenáže semenníkov a varikokéla vzniká vo väčšine prípadov pomaly, postupne, ak nejde o málo častý vznik varikokély v dôsledku kompresie žil tumoróznou expanziou. Poruchou žilovej drenáže rozumieme stav, kedy najskôr dochádza k zhoršovaniu odtoku žilovej krvi. Počas progresie v čase sa dostavuje spätné prúdenie žilové, najprv pri výraznom tlakovom gradientu (napr. zdvihnutie ťažkého bremena, pri kašli). Časom dochádza k progresii spätného prúdenia, postupne pri stále menšom tlakovom gradientu. Klinicky tomu zodpovedajú situácie pri zdvíhaní ťažkých bremien, tlačenie na stolicu, ďalej pri hlbokom nádychu - spätný prúd v inspíriu, nakoniec pri normálnom dýchaní - spätný prúd respiračný. V niektorých žilových priesvitoch sa môže objaviť tiež kontinuálne spätný prúd žilový, hlavne pri kongenitálnej deficiencii chlopní.

Predisponujúce faktory pre vznik poruchy žilovej drenáže semenníkov a varikokély sú:

• žilová insuficiencia dolných končatín a panvových žíl (hemoroidy) v rodinnej anamnéze, s familiárnou elastínovou a kolagénovou deficienciou
• vertikálny habitus (statický gradient stĺpca krvného v spermatických žilách
• vyššia záťaž svalstva brušného a hrudného v dôsledku záťaže športovej, ťažkej fyzickej práce so zdvíhaním bremien, pri zápche, chronickom kašli
• statické faktory - dlhé státie, sedenie bez aktivity svalovej pumpy dolných končatín.

Porucha žilovej drenáže semenníkov a varikokéla je postihnutie do istej miery preventabilné. Porucha žilovej drenáže semenníkov je ovplyvniteľná venotonickou medikáciou a fyzioterapiou, ak je diagnostikovaná včas, pri menšom stupni postihnutia. Medikácie a využitie fyziologickej svalovej pumpy má venoprotektivný efekt na dosiaľ nepostihnuté žily. Včasnú diagnostiku umožňujú vyššie uvedené vyšetrenia termografická a vysokofrekvenčná ultrasonografia pri harmonickom zobrazení s kolorizáciou.

Varikokéla je najčastejšou príčinou mužskej neplodnosti (1), spôsobuje poruchu syntézy testosterónu v semenníkoch (2,3), recentné štúdia preukazujú súvislosť varikokély s predčasnou ejakuláciou (10,11,12).

Pri indikáciách k diagnostike a liečbe varikokély sú v Českej aj v Slovenskej republike komunikačné problémy v andrologicko - urologicko - sexuologicko - gynekologickej oblasti medzi lekármi, ktorí majú informácie zodpovedajúce súčasnému stavu medicínskej vedy, a medzi lekármi, ktorí ich z rôznych dôvodov nemajú.

Na internetovom portáli „lekári on-line" nachádzame odpovede lekárov pacientom, tu je otázka pacientky a odpoveď gynekológa týkajúce sa plodnosti, poruchy spermiogenézy a varikokély:

Otázka: „Snažíme sa o dieťa viac ako jeden rok, manžel má nález oligoasthenozoospermie, podstúpil urologické vyšetrenie a bola mu zistená obojstranná varikokéla, bola odporučená operácia s tým, že do roka by sa mohla tvorba spermií zlepšiť. Chcem sa opýtať, aký na to máte názor?“

Odpoveď: Dobrý deň, operácia varikokély nemá vo väčšine prípadov vplyv na výsledok spermiogramu. Odporúčam Vám konzultáciu v centre zaoberajúcim sa liečbou neplodnosti. Prim. MUDr. ..., Sanatórium IVF ..., premium member, počet príspevkov 557. dňa 26.1.2013

POROVNAJME s týmito informáciami:

„Varikokéla - reflux krvi do vnútornej spermatickej vény (vén) spôsobuje epididymálnu a testikulárnu malfunkciu a je najčastejšou príčinou mužskej neplodnosti, so stúpajúcim počtom v skupine sekundárnej mužskej inferetility (snaha o druhé tehotenstvo). Prítomnosť varikokély musí byť detekovaná u všetkých pacientov s abnormálnou kvalitou spermií, vrátane azoospermie. Palpácia môže pri detekcii spermatického venózneho refluxu zlyhať, najpresnejšou metódou je termografia v komplementu s duplexnou dopplerovskou ultrasonografiou. Prerušenie refluxu musí byť kompletné, vrátane pravostranného refluxu, čo vedie k zlepšeniu spermiogenézy u 70 - 80% pacientov. Prirodzené otehotnenie po liečbe varikokély je tri - až štyrikrát častejšie než u neliečených párov ".

Tento odsek nájdeme na začiatku kapitoly o varikokéle autorov F. Comhairea a A. Mahmouda v publikácii Schill WB, Comhaire FH, Hargreave TB (Eds.) Andrology for the Clinician, Springer Verlag 2006 (1). Páni Comhaire a Mahmoud (obaja University Hospital Ghent) boli súčasťou expertného tímu autorov, ktorý spracoval v r. 2000 WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male (3). V obsiahlej publikácii Andrology for the Clinician (1) nájdeme ďalšie údaje o varikokéle: vysoká prevalencia obojstrannej varikokély - 80,7%, s odkazom na prácu: Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. (2004) Varicocele: a bilateral disease. Fertil Steril 8: 424- 429. Pravostranná varikokéla podľa tejto publikácie existuje u 86% infertilných mužov s varikokélou. U 92% z týchto pacientov však nie je možné vyvolať spätný tok zvýšením vnútrobrušného tlaku, pretože ich vnútorné spermatické artérie ústia priamo do vena cava inferior. Spätný tok je možné vyvolať len u 8% z týchto pacientov, ktorí majú pravostranné vyústenie vnútornej spermatickej žily rovnaké ako vľavo, tj. do vena renalis. Často citovaná metaanalýza Eversa a Collinsa prezentovaná v Cochrane Databasis Systems Rewiew 2004 - 2009, ktorá nepreukazovala benefit liečby varikokély oproti vyčkávaniu, bola vykonávaná na základe hodnotenia pacientov, operovaných s veľkou prevahou iba vľavo. Bilateralita postihnutia varikokélou u 86% infertilných mužov s varikokélou vysvetľuje tento nedobrý výsledok. Efekt adekvátnej liečby varikokély na spontánnu fertilitu: spontánne tehotenstvo partnerky 35 - 40% v priebehu 12 mesiacov po terapii, 60 - 75% v priebehu 24 mesiacov po terapii (1). Metaanalýza Eversa a Collinsa z Cochranovej databázy je citovaná hlavne v publikáciách z pracovísk asistovanej reprodukcie.

Všetky pracoviská v Českej republike, prezentujúce sa ako pracoviská, ktoré sa zaoberajú liečbou neplodnosti, sú pracoviskami asistovanej reprodukcie. Atestáciu z nadstavbového odboru reprodukčnej medicíny môže v ČR skladať iba lekár s atestáciou z gynekológie.

Podľa údajov profesora Paula Turka (University of California, San Francisco) by asi 50% žien z párov, ktoré sú kandidátmi pre IVF alebo IVF - ICSI kvôli negatívnemu efektu varikokély na kvalitu spermií, mohlo byť uchránené nutnosti asistovanej reprodukcie a mohlo by dospieť k spontánnej gravidite po varikokélektómii. Pozri http://theturekclinic.com/services/male-fertility-infertility-doctor-treatments-issues-zero-sperm-count-male-doctors/varicocele-symptoms-treatment-repair/. Tým by však klesol počet párov, potrebujúcich asistovanú reprodukciu. Varikokéla je najčastejšou príčinou mužskej neplodnosti, mužská neplodnosť je príčinou neplodnosti páru s podielom mierne nad 50%.

„Väčšina príčin mužskej neplodnosti je liečiteľná a preventabilná, preto je intenzívna snaha o porozumenie príčin mužskej neplodnosti vecou najvyššej dôležitosti. Napriek pokroku v oblasti asistovanej reprodukcie nie je cieľom špecialistu na mužskú infertilitu len získať spermie. Namiesto toho by mal špecialista na mužskú neplodnosť optimalizovať reprodukčný potenciál muža a umožniť páru otehotnenie s využitím menej invazívnych liečebných postupov. Súčasne musí špecialista na mužskú neplodnosť dbať na diagnostiku základných ochorení, kauzálnych a v budúcnosti pre celkový zdravotný stav muža potenciálne nebezpečných stavov, po ktorých je nutné pri vyšetrení mužskej neplodnosti aktívne pátrať."

Predchádzajúce informácie a citovaný text pochádza z úvodného odseku už spomínanej publikácie „Male infertility" editorov S.J. Parekkattila (Director of Urology, University of Florida) a A. Agarwala (Director, Center for Reproductive Medicine, Cleveland, Ohio), ktorá vyšla v roku 2012 v nakladateľstve Springer Verlag. Publikácia má 600 strán, ktoré sú venované príčinám, diagnostike a liečbe mužskej neplodnosti. V roku 2013 vyšla u nás v nakladateľstve Grada publikácia „Diagnostika a liečba porúch plodnosti", autorov T. Mardešić a kolektív. Podľa predhovoru sa „zaoberá najvýznamnejšími témami, s ktorými sa autori stretávajú pri svojej každodennej praxi a ktoré sú významné vzhľadom na súčasný vývoj a smerovanie reprodukčnej medicíny". O diagnostike a terapii príčin mužskej neplodnosti nie je v knihe zmienka. Autori sa s ňou pri svojej každodennej praxi nestretávajú. Riešia infertilitu páru v schéme asistovanej reprodukcie, a ak nie je možné od partnera pacientky získať spermie, použijú spermie darcu. Odráža to dobre súčasný stav v Českej republike, kedy je pri neplodnosti páru indikovaná primárne asistovaná reprodukcia, bez ohľadu na príčiny, po ktorých sa pátra len do určitej miery. Napr. genetická diagnostika je na vysokej úrovni, so zodpovedajúcim ekonomickým zázemím. Andrologická diagnostika a terapia je pre pracoviská asistovanej reprodukcie zaujímavá len vtedy, ak prispieva k asistovanej reprodukcii, pri poňatí muža ako zdroja spermií, z ekonomicky pochopiteľných dôvodov nie je zaujímavé dosiahnutie spontánnej fertility páru. Vyšetrenie muža s poruchou spermiogenézy, hoci len klinické, je na pracoviskách asistovanej reprodukcie vzácnosťou. Na vyšetrenia sú podľa manuálu WHO (3) indikovaní všetci muži s poruchou spermiogenézy.

Výsledky liečby neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie podľa M. Mrázka, kapitola Asistovaná reprodukcia, in Sexuológia, P. Weiss a kolektív, Grada 2010 (s. 324) štatistické údaje o úspešnosti programu IVF v Českej republike chýbajú, podľa odhadov sa pohybujú medzi 25 - 40 % klinických tehotenstiev na embryotransféru.

Ďalší bod, ktorý poukazuje na potrebu nového prístupu k diagnostike a liečbe varikokély je vplyv varikokély na tvorbu testosterónu.

V roku 1971 bol publikovaný článok: Raboch J, Stárka L: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil. Steril. 22, 152,1971 (2). Hladina testosterónu v periférnej krvi bola u mužov s varikokélou signifikantne nižšia v porovnaní so zdravými kontrolami. Bola to prvá štúdia na svete, zaoberajúca sa hladinami androgénov u pacientov s varikokélou. Štúdia Comhairea a Vermeulena z r. 1975 nálezy prof. Stárka a prof. Rabocha potvrdili (3,4). Vidíme, že poznanie súvislostí varikokély a poškodenie testikulárnej steroidogenézy má v našich krajinách svetovú prioritu, z doby pred viac ako 40 rokmi. Ďalšie roky potvrdili zistenia predtým menovaných vedcov: zlepšenie hladín testosterónu po varikokélektómii referujú Su, Goldstein a Schlegel v r. 1995 (5), z novších: Tanrikut, Choi a Rosoff v r. 2007 (6). Zlepšenie testikulárnej steroidogenézy po varikokélektómii je konštatované tiež v publikácii vydanej starostlivosťou Európskej urologickej asociácie v r. 2010 (7), do guidelines rovnakej asociácie táto informácia však neprenikla. Z najnovších opisuje prínos operácie varikokély pre gonadálne a erektilné funkcie práca Zohdyho, Ghaziho a Arafa z r. 2011 (8) so závermi: varikokélektómia signifikantne zlepšuje hladinu sérového testosterónu u infertilných mužov, najmä u tých s preoperačným hypogonadizmom, čo je možné potvrdiť v ich indexe erektilných funkcií (IIEF skóre).

V roku 2007 vyšiel v European Urology článok Traishe, Irwina Goldsteina a Kima: Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction (9). V závere článku autori stanovujú postulát, že na základe dôkazov, získaným z laboratórnych animálnych štúdií a klinických dát, androgénna insuficiencia poškodzuje signálne cesty medzi bunkami („cellularsignaling pathways") a vyvoláva patologické zmeny v tkanivách penisu, ktoré vedú k erektilnej dysfunkcii. V článku je použitý termín paradigma.

Paradigma je súhrn základných domnienok, predpokladov, predstáv danej skupiny vedcov. Ku každej paradigme patria aj metodické pravidlá riešenia, intuitívne postoje a hodnotenia problémov. Za paradigmu považuje Kuhn (17) „všeobecne uznávané a vedecké výsledky, ktoré v danej chvíli predstavujú pre spoločenstvo odborníkov model problémov a model ich riešenia". Paradigma ovláda istú vedeckú komunitu, častejšie celý vedný odbor a je určujúcim prvkom pri rozhodovaní, čo by malo byť predmetom výskumu a čo nie, aké metódy je možné s úspechom použiť, dokonca aj akého druhu musia byť výskumné výsledky. Podstata paradigmy je väčšinou explicitne vyjavená v učebniciach, alebo v textoch všeobecne uznávaných klasikov. Premena vedeckej paradigmy sa deje zvratmi. Podľa Jaroslava Madlafouska je paradigma „dvakrát dobré", keď pomáha ľuďom s konkrétnymi problémami (18).

Súvislosť varikokély a predčasnej ejakulácie je popísaná v práci autorov z Kerman University of Medical Sciences, Iran z roku 2008 (10). V roku 2009 bola publikovaná práca andrológov a urológov z univerzít vo Florencii a v Miláne, konštatujúca súvislosť varikokély, symptómov prostatitídy a predčasnej ejakulácie (11). V roku 2010 bola publikovaná práca autorov z Department of Urology, Ghaem Hospital, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran (12), popisujúca zlepšenie predčasnej ejakulácie po operácii varikokély u 75% z celkového počtu 1711 pacientov.

Súvislosť varikokély, panvovej žilovej hypertenzie a ochorenia prostaty: na XIX. andrologickom sympóziu 2014 v Českom Krumlove predniesol profesor MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. prednášku: Pohľad na prácu s odstupom času: Raboch, J., Stárka, L.: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil. Steril.22, 152 (1971), v ktorej bol prvýkrát na svete popísaný vplyv varikokély na zníženú tvorbu testosterónu. Práca s odstupom času nadobudla význam, hoci bola v zahraničných citáciách „prekrytá" prácami Comhaira, Vermeulena a Rowea. V diskusii pán profesor zmienil význam hladín testosterónu a dihydrotestosterónu (DHT) v etiopatogenéze hyperplázia prostaty, kde pri žilovej hypertenzii v panve a varikokéle môže DHT (metabolit testosterónu) prispievať k vzniku ochorenia prostaty (20).

V článku Najčastejšie problémy v detskej urológii (Drlík M, Dítě Z, Kočvara R) z roku 2013 (13) nájdeme informáciu: „na jednej strane je o varikokéle známe, že ide o progresívne ochorenie postupne zhoršujúce funkcie semenníka (14), na druhej strane dosahuje klinickej významnosti iba pri 20% všetkých pacientov s varikokélou." Kritériom klinickej významnosti je tu zníženie objemu semenníka - hypotrofia, atrofia. Ďalej: „Pacienti s normálnym spermiogramom či subklinickou varikokélou (zachytiteľnou iba na ultrazvukovom vyšetrení, nie klinicky) na liečbu indikovaní nie sú". Tu je treba nesúhlasiť, pacienti s hypotrofiou a atrofiou majú už pokročilé postihnutie s morfologickým korelátom v testikulárnom tkanive, ktoré sa lieči s podstatne horšími výsledkami než postihnutie funkčné, kedy funkciou je mienená žilová drenáž, nie funkčné následky poruchy žilovej drenáže (zhoršenie spermiogenézy a testikulárnej steroidogenézy). Stupeň funkčného postihnutia tkaniva semenníka nie je v korelácii s viditeľnou a hmatateľnou dilatáciou vén pampiniformného plexu, ktorý reaguje citlivo na zmeny teploty a na dotykové podnety (1). Kontrakcia svalová sa týka tuniky muscularis steny žilovej aj tuniky dartos skrota, môže sa dostaviť pri položení pacienta na chladné ležadlo, postavení na chladnú podlahu, pri dotyku vyšetrujúcej ruky, pri subjektívnom pocite stresu z vyšetrenia. V článku sa autori odvolávajú na guidelines Európskej urologickej asociácie (EAU). V EAU guidelines - aktualizácii z r. 2013 (15), v stati venovanej varikokéle nie je zmienka o súvislosti varikokély a hormonálnych funkcií semenníkov, hoci ide o poznatok starší ako 40 rokov (2,3). Vo vydaní EAU guidelines z roku 2007 (16) nájdeme v kapitole venovanej varikokéle informáciu o znížení funkcie Leydigových buniek, v aktualizácii z r. 2013 táto informácia už nie je.

O termografickej diagnostike varikokély, odporúčanej vo WHO manuálu pre štandardizované vyšetrenie a diagnostiku infertilného muža z r. 2000 (3) v EAU guidelines 2013 nie je uvedené tiež nič, hoci manuál je uvedený podľa použitej literatúry. EAU guidelines sú u nás používané ako arbiter pre hodnotenie správneho diagnostického a liečebného postupu. Je nutné povedať, že v tejto oblasti sú EAU guidelines úplne insuficientné, nezodpovedajúce súčasnému stavu medicínskej vedy. Ich aktualizácia nie je dostačujúca, ich používanie ako mierky správnosti je kontraproduktívne, konzervuje postupy, ktoré nie sú adekvátne súčasnému stavu poznania.

„An ounce of prevention is worth a pound of cure = Jedna unca prevencie má cenu jednej libry liečby" (unca = cca 29 g, libra = cca 450 g. Benjamin Franklin, 1736).

Terapia varikokély

Možnosti liečby varikokély sú nasledovné:

• otvorená operácia z rezu na bruchu nad trieslom (sec. Palomo), v trieslovom kanále (Ivanissevich) - preruší sa dohromady všetky rozšírené žily a zvyčajne tiež lymfatické cievy a niekedy tiež tepna. Postup suprainguinálny šetriaci tepnu sa nazýva operácia sec. Bernardi. Nevýhodou je vyššie riziko návratu varikokély (12 - 20%) a riziko vzniku hydrokély, zníženie pevnosti, jazva a adhézia v oblasti trieslového kanálu (Ivanissevich).
• laparoskopická operácia (laparoskopická oper. sec. Palomo / Bernardi) z 3 - 4 laparoskopických portov na bruchu sa naplní dutina brušná oxidom uhličitým, prerušia sa žily bez / alebo s vyšetrovaním tepny s uzáverom pahýľov cievneho zväzku titanovými klipmi. Výsledkom je niekoľko menších jaziev, možnosť rýchlejšej rehabilitácie než z rezu nad trieslom. Nevýhodou je možnosť poranenia vnútrobrušných orgánov, zlý prístup k spermatickým vénam sprevádzajúcim semenovod, vyššia celková záťaž pacienta. Ide o najinvazívnějšiu liečbu varikokély.
• Sklerotizácia žíl semenníka anterográdna - ide o aplikáciu sklerotizačnej látky do spermatickej žily smerom od semenníka z malého rezu pri koreni penisu. Operácia je len minimálne invazívna, ale neselektívna, často dochádza k návratu varikokély, používa sa preto málo. Počas výkonu môže dôjsť k alergickej reakcii na používanú kontrastnú látku.
• Sklerotizácia alebo embolizácia žíl semenníka retrográdna - z vpichu v triesle na druhej strane ako je varikokéla sa cez venae femoralis, iliaca, renalis a spermatica interna zavedú cievne katétre pre invazívnu rádiológiu až do žíl semenníka; do lúmenov sa aplikuje sklerotizačná látka, tkanivové lepidlo alebo drobné guľôčky či špirálky k uzavretiu týchto žíl. Operácia vyžaduje len malý vpich, ale zavádzanie katétrov do centrálneho žilového systému nie je možné považovať za neinvazívny výkon, invazívnosť je porovnateľná s laparoskopickou operáciou. Varikokéla môže recidivovať, počas výkonu môže byť reakcia na kontrastnú látku, môže dôjsť k poraneniu žilového systému s krvácaním, môže sa vyskytnúť technický nezdar sondáže.
• Sledovanie - kontroly termografické, USG a Dopplerovské, kontroly spermiogenézy a tlmenie prípadných bolestí liekmi, podávanie venoprotektívne pôsobiacich venotoník. Je tu riziko zhoršenia funkčného stavu semenníkov, zhoršenie hormonálnych, sexuálnych a reprodukčných funkcií, zhoršenie spermiogenézy a plodnosti pacienta.
• mikrochirurgická varikokelektómia - je považovaná za najmenej zaťažujúcu operačnú liečbu s minimálnym výskytom recidív (0,6 -2%). Je minimálne invazívna aj v porovnaní s výkonmi invazívnej rádiológie. Súčasnosť ponúka možnosť mikrochirurgickej operácie s využitím 3D optických systémov a elektronoptických systémov, s peroperačnou mikrovaskulárnou kontaktnou Dopplerovskou diagnostikou prietoku krvi cievami semenného povrazca.

Mikrochirurgická varikokelektómia s mikrovaskulárnou peroperačnou Dopplerovskou diagnostikou:

Operáciu vykonávame zo subinguinálneho prístupu, kaudálne od anulus inguinalis externus. Neotvárame prednú stenu inguinálneho kanála. Používame stereoskopický 3D mikrochirurgický systém EyEMag a optoelektronický reťazec s variabilným zväčšením operačného poľa na obrazovke (obr. 41,42). Po uvoľnení spermatického povrazca tento anteponujeme pred ranu a podkladáme mäkkými plastovými hadičkami (obr. 43). Starostlivo revidujeme, či nie sú prítomné extrafunikulárne prebiehajúce venózne kolaterály, ak ich nájdeme, urobíme ich ligatúru Vicrylom 3/0 (obr. 44). Otvárame vonkajšiu spermatickú fasciu, pomocou mikrovaskulárnej Dopplerovskej sondy 16 MHz šírky zhodnej s šírkou artérie = 1 mm (obr. 45, 46) identifikujeme, pripravujeme a prezervujeme spermatickú artériu. Tá má najčastejšie dve hlavné vetvy - jednu povrchnú, jednu hlbšiu (obr. 47). Izolácii od tesne naliehajúcich venóznych vetiev je nutné venovať dostatok času a opatrnosti, pretrhnutie steny žilovej vedie k zhoršeniu prehľadu v zornom poli v dôsledku krvácania. Manipulácia s cievami vedie ku kontrakcii ich svaloviny a ku zníženiu intenzity arteriálneho Dopplerovského signálu. Aplikáciou muskulotropného spazmolytika (drotaverín) na stenu cievnu túto kontrakciu eliminujeme. Pri ligatúrach na artériu naliehajúcich vén kontrolujeme, či dotiahnutie ligatúr neznižuje prietok krvi artérií (obr. 48). Ligatúry vykonávame Vicrylom 3/0 - 4/0. Dopplerovský záznam sledujeme vo forme akustickej a na obrazovke systému EzDop (obr.49). Vény, ktoré nenaliehajú na artérie samostatne selektívne ligujeme Vicrylom (obr. 50, 51). Ako drenážne vény ponechávame žily sprevádzajúce vas deferens. Podľa predoperačného Dopplerovského vyšetrenia a predoperačného nálezu hodnotíme ich funkčný stav. Počas preparácie ciev prezervujeme starostlivo lymfatické cievy (obr. 52). Po kontrole kompletnosti výkonu a starostlivej hemostázy vykonávame záverečnú Dopplerovskú kontrolu prezervácie spermatických artérií. Operujeme mikrochirurgickým inštrumentáriom (obr. 53). Suturu vonkajšej spermatickej fascie vykonávame atraumatickým Vicrylom 4/0, steh rany po vrstvách Vicrylom Plus 4/0, Vicrylom 3/0 a Vicrylom 3-4 / 0 rapid (koža). Incízia kože je dĺžky asi 40 mm, podľa vrstvy podkožného tuku (obr. 54). Výkon vykonávame v clone perorálnym doxycyklínom 100 - 200 mg / 1x 24 hodín, prevenciu tromboembolickej choroby nízkomolekulovým heparínom.

obr. 41

obr. 42

obr. 43

obr. 44

obr. 45

obr. 46

obr. 47

obr. 48

obr. 49

obr. 50

obr. 51

obr. 52

obr. 53

obr. 54

„Overtreatment“ varikokély. V guidelines EAU 2013 (15) je v odseku o liečbe varikokély uvedené „signifikantné riziko nadmernej liečby" bez akéhokoľvek odkazu na literatúru. V žiadnej publikácii, ktorá overtreatment zmieňuje, nie je špecifikované, o aké riziko ide. Niekedy je konštatované, že u niektorých mužov s incidentálnou varikokélou (nález napr. pri preventívnej celkovej prehliadke) v čase diagnózy nie sú žiadne príznaky vyplývajúce z varikokély. Je nutné zdôrazniť „v čase diagnózy", nikto nezmieňuje výsledky dlhodobého sledovania týchto mužov. Progresivita ochorenia bola známa už lekárom staroveku (Celsus) a je potvrdená súčasnými štúdiami (14). Riziká minimálnej invazívnej operačnej liečby sú malé, zodpovedajúce operačnému prístupu (bolesť, krvácanie, infekcia). Atrofia semenníka pri zachovaní artérie nehrozí, hydrokéla pri zachovaní lymfatických ciev tiež nie. Bolesť je možné zvládnuť bežnými analgetikami, ale už 24 hodín po mikrochirurgickej operácii väčšina pacientov analgetiká nepotrebuje. Krvácanie má podobu drobného hematómu v podkoží u menej ako 10% pacientov, infekčné komplikácie som pri použití doxycyklínu za 20 rokov mikrochirurgického operovania nezaznamenal. Je však mnoho pacientov s nediagnostikovanou varikokélou a s príznakmi erektilnej dysfunkcie, či s predčasnou ejakuláciou, ktorí sú liečení čisto symptomaticky, bez podrobnej (či bez akejkoľvek) diagnostiky. Veľa pacientov s varikokélou a nedostatkom androgénov je liečená testosterónovou substitučnou liečbou, bez toho aby im bola daná šanca uchovať si produkciu vlastných androgénov. O pacientoch s poruchami spermiogenézy liečených asistovanou reprodukciou bez adekvátnej diagnostiky genitálu už bola zmienka. „Overtreatment" varikokély vyzerá ako výhovorka tých, ktorým sa do ošetrovania varikokél nechce. Je to prácne, nákladné, časovo náročné.

Záverom: je nutné sa zaoberať tvorbou novej paradigmy diagnostiky a terapie poruchy žilovej drenáže semenníkov a varikokély, ktoré budú adekvátne súčasnému stavu poznania. Preventívny, prediktívny a proaktívny medicínsky prístup tu môže uchrániť mužov od infertility, uchrániť ženy postihnutých mužov od záťaže asistovanou reprodukciou, prispieť k úspešnej terapii deficitu testosterónu, porúch erekcie, ejakulácie a k udržaniu dostatočnej produkcie androgénov v druhej polovici života mužov.

Literatúra:

1. Schill WB, Comhaire FH, Hargreave TB (Eds.): Andrology for the Clinician, Springer Verlag 2006.
2. Raboch J, Stárka L: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil. Steril. 22, 152, 1971.
3. Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA: WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Male, WHO Cambridge University Press, 2000.
4. Comhaire F, Vermeulen A: Plasma testosterone in patients with varicocele and sexual inadequacy, J Clin Endocrinol Metab. May; 40(5):824-9, 1975.
5. Su LM, Goldstein M, Schlegel PM: The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol 1995; 154(5):1752 – 1755.
6. Tanrikut C, Choi JM, Rosoff JS et al.: Improvement in serum testosterone levels after varicocelectomy. American Society for Reproductive Medicine 63rd Annual Meeting; Washington, D.C., 2007.
7. Bjöhrndal L, Giwercman A, Tournaye H, Weidner W (Eds.): Clinical Andrology, EAU/ESAU Course Guidelines, Informa Healthcare in association with European Association of Urology, 2010.
8. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M: Impact of Varicocelectomy on Gonadal and Erectile Functions in Men with Hypogonadism and Infertility. J Sex Med 2011;8:885-893.
9. Traish AM, Goldstein I, Kim NN: Testosterone and Erectile Function: From Basic Research to a New Clinical Paradigm to Managing Men with Androgen Insufficiency and Erectile Dysfunction. European Urology 52 (2007) 54-70, 2007.
10. Ketabchi AA, Ahmadinejad M: Premature Ejaculation in the Varicocele Patients. Shiraz E-Medical Journal vol.9, No.1, January 2008.
11. Lotti F, Corona G, Mancini M, Biagini C, Colpi GM, Degli Innocenti S, Filimberti E, Gacci M, Krausz C, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M: The Association between Varicocele, Premature Ejaculation and Prostatitis Symptoms: Possible Mechanisms. J Sex Med 2009;6:2878–288 7.
12. Ali Shamsa, M Nademi, M Aqaee, A Nouraee Fard, Mahmood Molaei: Complications and the effect of varicocelectomy on semen analysis, fertility, early ejaculation and spontaneous abortion. Saudi Journal Of Kidney Diseases and Transplantation vol. 21, Issue 6 2010.
13. Drlík M, Dítě Z, Kočvara R : Nejčastější problémy v dětské urologii , Urologie pro praxi, 3. 2013.
14. Chehval, MJ, Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil. Steril 1992; 174 – 177)
15. EAU Guidelines, Male Infertility, updated march 2013, European Association of Urology.
16. EAU Guidelines, Male infertility, updated march 2007, European Association of Urology.
17. Kuhn TS, Struktura vědeckých revolucí , Praha 1997.
18. Špinka M: Kdo a jaký byl Jaroslav Madlafousek. Vesmír 88, červen 2009.
19. Parekkattil S J, Agarwal A: Male Infertility, Springer Verlag 2012.
20. Stárka L: Pohled na práci s odstupem času: Raboch, J., Stárka,L.: Hormonal testicular activity in men with a varicocele. Fertil.Steril.22,152 (1971) přednáška: XIX. andrologické sympózium v Českém Krumlově, 2014.
21. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ et al. Prevalence and effect of varicoceles in an elderly population. Urology. 2005;66:627-631.

Centrum andrologickej starostlivosti

ANDROCARE

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
primář

U Tří lvů 4, České Budějovice, 37001
(mapa)
Klinika Asklepion, Londýnská 39, Praha 2, 120 00
(mapa)

Česká republika

Objednání + 420 606 616 491

www.androcare.cz

e-mail: androcare@email.cz
(e-maily čte pouze lékař)

____________________
Další informace:
www.muzska-neplodnost.info